Les Comas

.....:::: Conduite A Tenir Devant Un Coma :::::......

Démarche devant un Coma :
• Éléments de définition
• Distinction avec les autres troubles de conscience
• Evaluation de la profondeur et recherche des signes de localisation neurologique
• Diagnostic étiologique: faisceau d'arguments
• Orientation de la prise en charge
• Appréciation du pronostic

Caractéristiques :
• Suppression prolongée du comportement de veille et absence de signe d'activité consciente
(classification I.D.B.)
• Malade les yeux fermés, ne communiquant pas par le langage; stimuli extérieurs sans effet
• Continuum: Obnubilation / confusion mentale / désorientation ® somnolence ® stupeur ® coma vigile ® coma carus

Diagnostic différentiel :
• Atteintes isolées du contenu mental
• Etat végétatif
• Mutisme akinétique
• Hypersomnie chronique
• Syndrôme de dé-efférentation motrice
• Aréactivité psychogène

Physiopathologie :• Trouble de l'éveil• cortical et sous-cortical• Lésion anatomique et/ou fonctionnelle de la FRAA du tronc cérébral 

Mécanismes lésionnels :
• Lésions diffuses ⇒ perturbations globales du métabolisme neuronal
• Lésions "électives" de la F.R.A.A. ou hémisphériques étendues
• Souffrance axiale secondaire dans l'HTIC

INTERROGATOIRE
ANTECEDENTS ® tterrrraiin
» FAMILIAUX
» Diabète, AVC, HTA, autre pathologie vasculaire
» Epilepsie
» Cancer
» PERSONNELS
» FRCV+++ avec HTA, cardiopathie emboligène
» Diabète, autre maladie chronique
» Alcoolisme, toxicomanie(s)
» Pathologie psychiatrique, TS
» Traitements en cours: hypoglycémiants, anticoagulants, antiarythmiques,
anticonvulsivants et psychotropes sédatifs
» Intoxication domestique ou professionnelle
» Voyages internationaux
Données cliniques :
• Profondeur
• Signes de localisation
– Réponses motrices
– Signes oculaires
– Symptomes méningés
• Fonctions vitales

Variante:
Echelle de Glascow Liège (20pts)
Réflexes du tronc cérébral:
– R. oculo-cardiaque
– R. oculo-céphalique/ vestibulaire horizontal
– R. photo-moteur
– R. oculo-céphalique/ vestibulaire vertical
– R. fronto-orbiculaire

Signes de localisation
• Recherche d’une asymétrie:
– a. des mouvements spontanés ou des réponses motrices à la douleur (1/2)
– a. du visage Ûparalysie faciale
– déviation de la tête et des yeux
– a. de tonus ou des réflexes tendineux (1/2)
– présence unilatérale d’un signe de Babinski (1/2)
• Recherche d’un syndrome méningé: Difficulté chez le comateux

Examen général
• Troubles végétatifs, respiratoires, CV, et thermiques
• Signes d’hypoglycémie (sueurs, convulsions) ou d’acidocétose (deshydratation, Kussmaul) chez le diabétique, d’insuffisance hépato-cellulaire (subictère, flapping tremor) ou
d’encéphalopathie hépatique (H.D./ V.O.), d’insuffisance rénale (pâleur), d’insuffisance endocrinienne (défaut de pilosité du coma hypophysaire, pigmentation cutanée de l’Addisonnien, infiltration tégumentaire du myxoedémateux…)
• Signes d’intoxication au CO (signes vasomoteurs, phlyctènes), de surdosage en morphinomimétiques (bradypnée, hypothermie)
• Recherche systématique de:
– Hématome du scalp, otorragie/rrhée (TC)
– Morsure de langue (comitialité)
– Hyperpyrexie (méningite)
– Myoclonies d’anoxie (ACR)
– Traces de piqûres (toxicomanie)
– Divers
Le réflexe de Cushing
• Réponse sympathique physiologique
• Triade clinique associant:
– Hypertension artérielle
– Bradycardie
– Anomalies du rythme ventilatoire

Classification commune
• Coma sans signes neurologiques focaux et sans signes méningés
• Coma sans signes neurologiques focaux et avec signes méningés
• Coma avec signes neurologiques en foyer

Bilan étiologique :
• (Fond d’Oeil)
• Biologie:
– Ionogramme Sanguin, urémie, créatininémie
– Glycémie capillaire, glucosurie
– Calcémie
– Numération Formule Sanguine
– Bilan enzymatique hépatique, ammoniémie
– Gazométrie artérielle
– Lactatémie
– CO, HbCO
– Alcoolémie
– Dosages toxicologiques: S, U, G
– LCR: (Macro), biochimie et bactériologie et cytologie
– Divers: Frottis sanguin, goutte épaisse; (hémocultures)
• TDM cérébrale sans injection
• Electro Encéphalo Gramme
• Divers: (Electro Cardio Gramme, Radio. Thorax...)
• Laboratoire:
– Sang: dosages endocriniens
– LCR: PCR/ sérologies/ cultures ®B, V, P
• Imagerie:
– Scanner cérébral avec injection de PCI
– IRM / ARM encéphalique
– Doppler Trans Crânien et artériographie cérébrale
– Tomodébits, scanner de perfusion, IRM fonctionnelle, TEP
• Electrophysiologie:
– Potentiels Evoqués du TC

Ne pas oublier :
• Dextro ⇒ hypoglycémie ⇒ glucosé hyper IV
• Intoxication au CO
• “Overdose” aux opiacés
• Alcoolémie
• Intervalle libre et HED
• Causes intriquées ex: toxique +...trauma
• Mesures de réanimation immédiates
• Traitement de la cause: urgence vitale+++

Les gestes de sauvetage :  
• PLS
• Assurer la liberté des voies aériennes
– Aspiration du pharynx, luxation du maxillaire inférieur, mise en place d’une sonde gastrique, intubation trachéale et ventilation mécanique
• Rétablir une circulation efficace
– Expansion volémique, catécholamines
Les autres mesures :  
– Traitement d’une poussée d’hypertension intra -
crânienne avec signes d’engagement
– Traitement étiologique:
• Corriger une hypoglycémie
• Traitement d’une crise convulsive
• Traitement chirurgical