L'appendicite

............:::::::::::::::::: L'Appendicite ::::::::::::::::...............

Définition :
L’appendicite est une inflammation aiguë ou chronique de l’appendice vermiforme.

Physiopathologie :
Une occlusion de la lumière appendiculaire est rencontrée dans la plupart des cas
(70%). Les causes les plus fréquentes sont

•  Une hyperplasie lymphoïde, ce qui explique les «épidémies »

d’appendicites parfois rencontrées dans l’enfance et associées avec des
infections à virus comme les virus ECHO.

• Une bride de Lane, une bande fibreuse congénitale coudant l’iléon

terminal et l’appendice.

• Un fécalithe, fragment de selle durcie, présent surtout chez les constipés.

Manifestations cliniques :
· Douleur abdominale ou malaise vague, localisé au début dans la région péri-ombilicale. La douleur est continue et peut s’aggraver à la marche, à la toux ou à l’effort. Elle migre progressivement vers la fosse iliaque droite
· Troubles dyspeptiques sous forme de nausées, anorexie ou vomissements
· Constipation (prédisposant au fécalite), plus rarement diarrhée Au début, la douleur est, en général, localisée très précisément sur une petite zone situé à mi-chemin entre l’ombilic et l’épine iliaque (point de McBurney).Cependant, puisque l’appendice peut être située à différents endroits, les signes physiques peuvent varier.

Appendice située dans le petit bassin
· Toucher rectal douloureux
· Fosse iliaque droite insensible
· Diarrhée sous forme de petites selles glaireuses est possible
· Parfois une douleur à la rotation de la cuisse vers l’intérieur (signe de l’obturateur causé par l’accolement de l’appendice inflammé sur le muscle obturateur).
Appendice rétrocaecale
· Douleur dans le flanc droit
· La douleur ? par la flexion de la cuisse
· La douleur ? lorsqu’on essaie de faire une extension la cuisse (signe du psoas).
· Hydronéphrose ipsilatérale possible si l’uretère est en contact avec l’appendice ou d’un abcès appendiculaire.
· SMU peut montrer des hématies et des globules blancs.
Appendice atteignant la vessie
· Douleur sus-pubienne
· Pollakiurie

Situations particulières
· Douleur localisée dans la fosse iliaque gauche si l’appendice est suffisamment longue pour se rendre dans la fosse iliaque gauche
· Douleur à l’hypochondre droit si le caecum est mobile ou qu’il y a une rotation imcomplète. Au stade précoce ou encore, tant qu’il n’y a pas de complications, la fièvre est modérée ou carrément absente. La paroi peut ou non être rigide et présenter de la défense à la palpation au niveau de la fosse iliaque droite dépendant de la localisation de l’appendice. Lo rsque le péritoine pariétal devient irrité, on peut observer un signe du ressaut ou percussion douloureuse à la fosse iliaque droite.

Investigation
Hématologie
· FSC
-  Général une leucocytose de 10,000 à 15,000
-  déviation à gauche (neutrophiles)
-  ? Stabs
Biochimie
· SMU perturbé si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire
-  Leucocytes
-  Hématies
Imagerie
Rx simple
· Normale ou montrer une anse sentinelle (anse grêle aérée avec niveau hydro-aérique ) dans la région appendiculaire
· Un fécalithe parfois être mis en évidence
· S’il y a perforation, de l’air libre pourra être vue sous le diaphragme.
Échographie ou un TDM
· Diagnostic difficile
· En présence de complication comme un abcès.

Complications
Les complications surviennent rapidement et seront surtout dues à la perforation de l’appendice.
· Abcès : Ils sont secondaires à la perforation de l’appendice, le processus restant localisé grâce à l’accolement avec des viscères voisins et surto ut, le grand épiploon. La perforation se produit rapidement (entre 12 et 24 heures d’évolution). Les signes et symptômes sont les mêmes que pour l’appendicite aiguë mais en plus grave : fièvre plus élevée (38.5 - 40 C°), douleur plus importante et parfois masse palpable à la fosse iliaque droite, défense plus importante, etc...L’échographie ou le TDM confirment le diagnostic. Plusieurs alternatives thérapeutiques existent :
- Antibiothérapie seule si l’abcès mesure moins de deux centimètres. Une appendicectomie élective peut être pratiquée 6 semaines plus tard, mais on sait que seulement de 10 à 50% des appendicites récidivent après un tel traitement.
- Appendicectomie d’emblée avec drainage ou évacuation de l’abcès s’il est petit et bien localisé
- Drainage percutané, transvaginal ou transrectal de l’abcès avec antibiothérapie. Le drainage se fera chirurgicalement en cas d’abcès multilob ulé ou non accessible par les techniques percutanées. Une appendicectomie élective peut être envisagée par après en fonction de l’évolution.

· Péritonite généralisée d’emblée par perforation macroscopique de l’appendice en péritoine libre ou par perforation secondaire d’un abcès appendiculaire. L’évolution vers la péritonite généralisée est fréquente chez le jeune enfant dont le grand épiploon n’est pas encore suffisamment développé pour atteindre la région appendiculaire.
· Pyléphlébite : c’est une thrombophlébite suppurée de la veine porte avec une mortalité élevée. Elle peut se compliquer d’abcès hépatiques multiples et la mortalité est élevée. Le diagnostic se fait par RX abdominal ou par échographie qui peuvent montrer la présence de gaz dans la veine porte et ses tributaires. Le meilleur moyen de diagnostic est le TDM.la pyléphlébite se présente habituellement avec :
- Fièvre élevée
- Frissons
- Ictère modéré du à la destruction du parenchyme hépatique par les
- abcès.
· Autres complications
-  plus rares
-  perforation dans un viscère voisin avec formation de fistule
-  hydronéphrose par sténose urétérale

Traitement
Médical
Bien que le traitement médical soit efficace dans 80% des cas, il est, en général, déconseillé. En effet, les récidives fréquentes après cessation du traitement médical qui consiste en :
· Antibiotiques large spectre
· Diète absolue
· Solutés
Chirurgical
L’appendicectomie est le meilleur traitement dans la plupart des cas. Le taux élevé de perforations et de complications graves en cas d’intervention tardive justifie notre approche agressive. On considère comme normal et justifié pour un chirurgien d’avoir de 10 à 15% d’appendicectomies «blanches ». Actuellement, l’appendicectomie est faite de plus en plus souvent par laparoscopie à cause des nombreux avantages qu’offre ce procédé : meilleur diagnostic, possibilité de traiter d’autres conditions, invalidité plus courte et moindre taux de complications postopératoires .