Anesthésie Et Diabète

........::::::::::::::  Anesthésie Et Diabète ::::::::::::.........

La Consultaton d’anesthésie :
La consultation d’anesthésie permet d’évaluer la qualité de l’équilibre métabolique, d’adapter les traitements, de faire le bilan des lésions dégénératives associées et de demander les examens complémentaires nécessaires. Il faut systématiquement examiner le carnet de surveillance et recommander la pratique d’une fiche de liaison avec le diabétologue. Pour les diabétiques de type
2, au moment du diagnostic clinique du diabète, la rétinopathie est présente chez 10 à 29 % des patients et la protéinurie est détectée chez 10 à 37 % des sujets. Quant aux complications macrovasculaires (coronaropathie, artériopathie périphérique), elles débutent encore plus précocement dès le stade de l’intolé-rance au glucose. Cette affection s’associe fréquemment à d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire : parmi les adultes porteurs d’un diabète de type 2 non diagnostiqué, 61 % déjà sont hypertendus, 50 % hypercholestérolémiques, 30 % hypertriglycéridémiques. Une fois le diabète diagnostiqué, 50 % à 74 % sont hypertendus et 38 % à 60 %, selon les pays, sont porteurs d’une dyslipidémie

La Prémédication :

Elle fera appel le plus souvent aux benzodiazépines qui, par leur action anxiolytique, sont capables de diminuer les taux sanguins de catécholamines qui sont responsables de l’initiation de la réaction hyperglycémiante au stress chirurgical. La clonidine donnée en prémédication permet de réduire les besoins insuliniques tout en améliorant la qualité de l’équilibre glycémique. Aucune modification de l’antibioprophylaxie n’est à prévoir du seul fait du diabète.

Le jeûne préopératoire :

Le jeûne préopératoire doit être de courte durée en raison de l’accélération des processus cataboliques chez le diabétique. Un jeûne prolongé chez un diabétique de type 1 expose à la survenue d’une hypercétonémie et à un taux élevé d’acides gras libres susceptible d’induire une plus grande fréquence d’arythmies ventriculaires à l’induction anesthésique. Un apport d’hydrates de carbone (solution à 12,5 %) en préopératoire est proposé chez le sujet non diabétique pour réduire l’insulinorésistance postopératoire et améliorer le confort du patient. Les études chez les patients diabétiques sont peu nombreuses et il n’existe actuellement aucun argument pour recommander cette pratique

L'anesthésie :

Le choix du type d’anesthésie, locorégionale (ALR) ou générale (AG), est encore largement débattu. Les données actuelles sont en faveur de l’ALR. Les raisons sont un risque accru de complications avec l’anesthésie générale et l’obtention d’un meilleur équilibre métabolique péri-opératoire chez les patients diabétiques ayant bénéficié d’une ALR.

l'Anesthésie Générale :

La plupart des agents anesthésiques généraux induisent une hyperglycémie mais ces perturbations restent très discrètes, largement occultées par celles de l’acte chirurgical. Il n’y a donc aucun agent anesthésique par voie générale indiqué ou contre-indiqué chez le diabétique. Le problème est en fait dominé par la nécessité de limiter la réaction hyperglycémiante à l’agression, par une anesthésie la plus stable possible, et d’éviter les hypoglycémies car les signes cliniques seront masqués par l’AG. Chez les sujets dysautonomiques, les possibilités d’adaptation aux effets hypotenseurs de l’anesthésie ainsi qu’aux saignements en peropératoire sont altérées. La technique anesthésique visera à éviter les variations hémodynamiques brutales. Il faut éviter l’hypovolémie, augmenter les résistances vasculaires systémiques et augmenter le volume sanguin circulant. Ceci sera réalisé en présence d’une hypotension orthostatique sévère par l’administration pendant 2 à 3 jours en préopératoire, de 9 alphafludrocortisone (0,1 à 0,3 mg par jour) associée à un remplissage vasculaire avant l’induction. Tous les médicaments anesthésiques généraux sont utilisables à condition d’employer une technique de titration. En peropératoire, les principaux problèmes rencontrés sont de nature hémodynamique [9]. Le collapsus cardio-vasculaire sera traité par remplissage. Lorsque l’hypotension persiste, il faut utiliser les sympathomimétiques directs comme la noradrénaline, la phényléphrine ou la dopamine. Les sympathomimétiques indirects sont souvent inefficaces. Des poussées hypertensives avec tachycardie peuvent s’observer, spontanément ou après l’administration de sympathomimétiques directs (hypersensibilité de dénervation). Ces poussées hypertensives, prévenues par l’injection lente des vasopresseurs dilués, répondent favorablement à l’administration d’alpha ou de ß-bloqueurs. La variabilité de la pression artérielle justifie pour les interventions majeures le recours à un monitorage de la pression artérielle par voie sanglante.

Anesthésie Loco-Régionale :

Outre les risques particuliers chez certains patients diabétiques (intubation difficile, inhalation sur une gastroparésie diabétique…) l’ALR présente certains avantages :

• Le diagnostic d’hypogLycémie

Il est plus facile sous ALR. Les épisodes d’hypoglycémie en péri-opératoire ont un pronostic péjoratif tant sur le plan de la mortalité (mort subite) que de la morbidité associée (neurologique, troubles du rythme).

• Le risque de compressions cutanée et nerveuse

Le risque de compression cutanée et nerveuse en per et postopératoire immédiat est diminué. En péri-opératoire, les patients diabétiques ont un risque plus élevé de lésions nerveuses en rapport avec l’atteinte microvasculaire et l’hypoxie nerveuse chronique. Le nerf cubital au niveau du coude, le nerf médian au niveau du canal carpien, et le nerf sciatique poplité externe sont les plus exposés. Or la compression du nerf cubital est associée dans 85 % des cas à une AG. Un soin tout particulier sera apporté durant la période opératoire à la protection des points d’appui.

• L’hypothermie :

Elle est moins fréquente. Il a été montré que les diabétiques dysautonomiques développaient une hypothermie plus importante que les diabétiques non dysautonomiques ou les témoins au cours de l’anesthésie générale. La rachianesthésie partage probablement les mêmes inconvénients que l’AG chez ces patients.

• L’entretien :

L’entretien d’une analgésie postopératoire par une technique d’ALR permet de limiter la réponse neuroendocrinienne à la douleur et participe à l’obtention d’un meilleur équilibre métabolique.

L'anesthésie des diabètique en urgence : 

En urgence, l’obtention d’un contrôle glycémique vraiment satisfaisant est illusoire tant que l’origine de l’état motivant l’intervention n’aura pas été traitée. On s’efforcera cependant de réduire l’hyperglycémie avant l’induction de l’anesthésie par l’administration IV de bolus d’insuline (3 à 5 U), afin d’amener la glycémie en dessous de 12 mmol.l-1. L’insuline est ensuite délivrée par perfusion continue à la seringue automatique, couplée à la perfusion continue de glucose, avec un contrôle glycémique toutes les 30 mn. En parallèle, on corrigera une éventuelle déshydratation, une hyperosmolarité, voire une acidocétose. Si le patient était traité par metformine, ou si une réduction du débit circulatoire ou une hypoxie sont constatées en per ou en postopératoire, des dosages de la concentration en bicarbonates, en lactates artériels et la mesure des gaz du sang s’avéreront nécessaires.