Anesthésie pour césarienne

...........:::::::: Anesthésie pour césarienne ::::::::...........

 Techniques anesthésiques pour la césarienne : 

Anesthésie générale :
 Délai induction-extraction le plus court
 Plus de complications maternelles
 Moins d’hypotension que l’ALR
 Retentissement sur le nourrisson : APGAR plus bas à 1 et 5 minutes vs ALR

Anesthésie Péridurale :
 Délai induction-extraction le plus long
 Moins bonne qualité d’anesthésie que la rachi

Rachi-anesthésie :
 Délai induction-extraction plus court que la péri

Péri-Rachi combinée :
 Délai induction-extraction plus court que la péri
 Pas de données suffisantes pour comparer à la rachi

Les recommandations de l’ASA : 

 Choix de la technique dépendant de :
 Facteurs de risque
 Choix de la patiente

 L’anesthésie générale « pourrait être » le meilleur choix dans les situations d’urgence.

 Pour la rachi, les aiguilles « pointe crayon » sont
préférables

Anesthésie générale : 

Principales causes de l’AG sont :
 Contre-indication à l’ALR ou manque de temps : 86%
 refus de la parturiente: 3,5%
 échec de l’ALR

Gestion des voies aériennes supérieures : 

 Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire)

Une pratique à risque :

 Donc :
 L’anesthésie générale est la principale responsable des
décès maternels au cours de l’accouchement !
 Principale cause = intubation
 Suivie par Syndrome de Mendelson Mais parfois inévitable !

 Une organisation rigoureuse permet de limiter les risques.

Organisation rigoureuse :

Prévention du syndrome de Mendelson
 Diminution de la motricité gastro-intestinale
 Augmentation du vol et de l’acidité du liquide gastrique
 Diminution du tonus du SIO
 Citrate de sodium + antiH2
 Induction Séquence Rapide

Préoxygénation
 SYSTEMATIQUE
 Diminution CRF (15-20%)
 3 à 5 minutes FiO2 100% ou 4 capacités vitales(urgence)

Induction
 Thiopental 3-4 mg/kg ou propofol 2,5 mg/kg

      -  À priori, pas de différence pour le nouveau-né
 Succinylcholine 1,5 mg/kg

Entretien
 Morphiniques :

  -  après clampage du cordon

  -  Sauf si prééclampsie ou cardiopathie (pic hypertensif) Alfentanil 10 μg/kg
 Curares non dépolarisants

       -  Pas de passage de la barrière foeto-placentaire
 Oxygène / N2O ?

      -  Si souffrance foetale, 100% FiO2

      -  Sinon, N2O possible
 Hallogénés

      -  Sensibilité accrue durant la grossesse

      -  Diminution dose-dépendante de la contraction utérine

 Rachianesthésie : 

La technique de choix
 Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi)
 forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5
 Injection intrathécale:

     -  Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg

     -  Sufentanil 2,5 à 10 μg  

     -  Morphine 100 μg

 Hypotension artérielle sévére non prévenue

 → trouble conscience, inhalation contenu gastrique

 Efficacité : loi du tout ou rien
 Délai d’installation bref
 Bloc moteur complet
 Moins d’AL que péri

Inconvénients
 Hypotension maternelle
 Nausées-Vomissements
 Céphalées

En Pratique : 

 Bupivacaïne hyperbare

      -  10 à 15 mg, durée d’action 90 min.
 Sufentanil

      -  2,5 à 5 μg, durée d’action 2 à 5 heures.

      -  10 de fentanyl
 Morphine

      -  100 à 200 μg, durée d’action 12 à 18 heures.
 Prévention de l’hypotension

     -  DLG

     -  Remplissage : 10 à 20 ml/kg 

Vasopresseurs
 Ephédrine = le plus utilisé

       -  Mais retentissement sur la vascularisation utérine (pH ombilical plus faible)
 Phényléphrine

Anesthésie Péridurale : 

AL utilisés
 lidocaîne 2% adrénalinée

     -  Le plus rapidement efficace (10 à 15 minutes), bloc moteur ++ 

     -  15-20 ml

     -  + Sufentanil 10 μg
 Ropivacaïne
 Lévobupivacaïne 

        Passage transplacentaire des AL parfaitement toléré chez le foetus à terme

Morphiniques
 Sufentanil : 10 à 20 μg
 Morphine 2 à 4 mg

         - Mais risque de dépression respiratoire retardée

         - Reste discuté 

Péri-rachi combinée : 

 Uniquement pour césarienne programmée,

         -  indication: situation à risque hémodynamique (cardiopathie maternelle),durée de l’intervention inhabituellement longue
 Avantage : 

       -  effet hémodynamique modeste,

       -  niveau supérieur du bloc contrôlable
 Inconvénient:

      -  installation moins rapide que la rachi, risque de brèche duremerienne

Conclusion :

 Anesthésie pour césarienne = pratique à risque

          -  Privilégier l’ALR (rachianesthésie = référence)

          -  Ne pas hésiter à faire une AG si urgence absolue

          -  Tamponner le contenu gastrique

          -  Une organisation rigoureuse diminue les risques de l’AG
 Chirurgie douloureuse

          -  Analgésie multimodale
 Ne pas oublier la thromboprophylaxie (conf de consensus)