Anesthésie Et La Chirurgie Traumatologique

.....:::::: Anesthésie Et La Chirurgie Traumatologique ::::::.......

• Considérations générales :
Chirurgie fonctionnelle
Techniques d’anesthésie
Risque hémorragique
Risque thrombo embolique
Analgésie
Le garrot
L’antibioprophylaxie
• Considérations par type d’ITV
Chirurgie fonctionnelle :
• Bénéfice – risque à peser
• Exigence en terme d’analgésie et de qualité de rééducation
Techniques d’anesthésie :
• Toutes sans exclusive : « contexte » simple
• Chirurgie très favorable à l’anesthésie loco régionale (ALR)
• Combinaisons de techniques multiples : Anesthésie - Analgésie

• AG : à votre goût
nombreux gestes courts : masque laryngé
• ALR :
– Membre sup : ALR tronculaire
– Membre inf : rachianesthésie et/ou tronculaire

• Rachianesthésie :
limiter au maximum la dose d’AL : 5 à 15 mg de bupivacaïne maxi isobare = hyperbare
adjuvant : morphiniques liposolubles (fentanyl, sufentanyl) 

• ALR tronculaire :
Durée d’analgésie courte (4 h) : Lidocaïne (adrénalinée ou non)
Durée d’analgésie longue (12 h) : Ropivacaïne
Adjuvant : Clonidine 1μg/kg

Risque hémorragique :
• Evaluer le risque en pré opératoire : Type de chirurgie
Réserves et pathologies du patient
« Type de chirurgien
• Chirurgie sans garrot : chirurgie proximale des membres
- prothèse de hanche
- synthèse de fémur
- synthèse de l’humérus
• Chirurgie avec garrot : saignement secondaire
- prothèse de genou
- lâché per opératoire du garrot
 • Bilan pré opératoire : évaluer la réserve du patient
• Groupe complet : exigences de votre EFS
• Recherche d’agglutinines irrégulières
 • Organisation pré opératoire : Programme d’épargne transfusionnelle Erythropoïétine (Eprex®) et fer + vit B9 Transfusion autologue programmée (Autotransfusion) Combinaison des deux techniques
 • Organisation per opératoire : Voie veineuse de bon calibre 
Récupération per opératoire : contre indiquée dans la chirurgie tumorale et potentiellement septique Evaluation des pertes et Hémocue®
 • Transfusion en CG presque exclusive

Risque thrombo embolique :
Trois entités distinctes :
• Fibrino cruorique
• Embolie graisseuse
• Choc au ciment
• Fibrino cruorique : Evaluation du risque
Risque élevé lié à la chirurgie( > 2% d’ETE à 3 mois) : PTH, PTG, fract du col fémoral
•Fibrino cruorique : Evaluation du risque lié au patient
Modéré odds ratio (OR) 1-3
≥ 40 ans, oestrogène, post-partum (1 mois), obésité, varices, Ins cardiaque, Crohn-RCUH,
infection, tabac, ethnie noire
Elevé OR ≥ 3
ATCD perso ETE, cancer, thrombophilie, neuroleptique, immobilisation, hypercoagulabilité acquise ou congénitale 

• Embolie graisseuse : conférence de consensus SFAR 97
Polytraumat + fracture des os longs
Emboles graisseux avec adhésion plaquettaire => Obstruction capillaires pulmonaires
Détresse respiratoire prédominante ± atteinte neurologique
 • Embolie graisseuse :
ttt prophylactique : immobilisation précoce du membre
ttt curatif : uniquement symptomatique

• Choc au ciment (polymère de méthacrylate)
chirurgie prothétique de la hanche micro emboles dans les veines intra-osseuses
défaillance cardio respiratoire par obstruction de la micro circulation pulmonaire
ttt prophylactique et curatif :
remplissage
vasoconstricteurs
oxygénothérapie et/ou VA

Analgésie :
• A développer absolument : intérêt des techniques tronculaires + intérêt des cathétérismes péri nerveux si douleur > 24h 
• RPC « Blocs périphériques des membres chez l’adulte », SFAR 2002
• Cathétérisme nécessaire : chirurgie articulaire majeure mobilisation précoce
Exemples : PTG, ligamentoplastie du genou, prothèse d’épaule, arthrolyse + mobilisation
précoce,…
• Cathétérisme :
Ropivacaïne 2mg/ml
Mode seringue électrique à débit continue ±
PCA
Surveillance du cathéter primordiale

Le garrot :
Conférence d’actualisation SFAR 97
• But : limiter l’hémorragie per opératoire et faciliter la vision dans le champ opératoire
• Diamètre du garrot : largeur garrot / diamètre membre > 30 % (10 cm membre sup, 20 cm membre inf)
• Pression = pression d’occlusion soit PA systolique + 100 mmHg
• Exsanguination : Surélévation membre > bande d’Esmarch
• Conséquences immédiates : Douleur + HTA
 • Lésions neurologiques prévention :
limiter la durée à 2 heures
limiter la pression : pression d’occlusion
 • Lésions vasculaires : bilan angiologique indispensable chez l’artéritique
• Contres indications :
artérite évoluée : sténose fémorale significative, réseau d’aval précaire
 risque de thrombose veineuse majeur 
neuropathie évolutive 
• Attention au lâcher de garrot 

Antibioprophylaxie :
 • Indications : prothèse articulaire, ostéosynthèse, greffe osseuse, ligamentoplastie
• Produits :
céfazoline 2g préop + 1g si > 4 h
céfamandole 1,5g préop + 750 mg si > 2 h
céfuroxime 1,5g préop + 750 mg si > 2 h
Allergie : vancomycine 15 mg/kg puis 10 mg/kg/8 h