Anesthésie Générale

Argumenter les indications, les contre-indications et les risques d’une anesthésie générale
Préciser les obligations réglementaires à respecter avant et après une anesthésie (consultation et visite pré anesthésiques, passage en salle de surveillance interventionnelle.

L'anesthésie générale a pour objectif de permettre la réalisation d'actes douloureux (chirurgie) ou désagréables (endoscopies). Elle consiste en une perte de conscience pharmacologique qui :
• évite au malade de sentir la douleur et de se souvenir de l'acte
• évite (ou limite) les réactions neuro-endocriniennes réflexes à la douleur opératoire : activation sympathique, hypersecrétion d'ADH, cortisol, aldostérone, etc…
• entraîne un relâchement musculaire suffisant pour permettre la réalisation de l'acte chirurgical.
Pour atteindre cet objectif, on utilise plusieurs médicaments :
• un anesthésique général administré par voie intraveineuse (barbiturique type thiopental ou non barbiturique comme le propofol, l'étomidate, la kétamine) ou par inhalation (protoxyde d'azote, halogénés comme l'halothane, l'isoflurane, le desflurane, le sévoflurane).
• un analgésique central dérivé de la morphine : fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil. Cet analgésique est utilisé pour diminuer la stimulation douloureuse.
• éventuellement un curare pour accentuer le relâchement musculaire, ou une benzodiazépine pour potentialiser les autres agents d'induction et ainsi réduire leur posologie.

INDICATIONS :
Les indications de l'anesthésie générale sont donc représentées par tous les actes dont le caractère douloureux ou désagréable les rend insupportables chez le sujet conscient. Ceci est assez clair pour les actes de chirurgie profonde mais peut être discutable pour certains actes peu douloureux. On arrive alors à la frontière de l'indispensable et du confort. Il est cependant sûr que les indications de l'anesthésie générale sont plus larges qu'autrefois et plus larges dans les pays à fort développement économique. La notion d'anesthésie de confort ressort donc de ces considérations. Les indications de l'anesthésie générale peuvent aussi être opposées à l'anesthésie locorégionale. En premier, le refus du patient des techniques d'anesthésie locorégionale est une indication de l'anesthésie générale. Dans les autres situations, les indications respectives des deux types de techniques dépendent du site opératoire, de sa durée, des habitudes de l'équipe.

CONTRE-INDICATIONS :
Il n'y a pratiquement pas de contre indication absolue à l'anesthésie générale et en cette matière tout doit s'évaluer en termes de rapport bénéfices/risques.
Les risques de l'anesthésie générale ont beaucoup diminué au cours des quinze dernières années grâce à l'introduction de molécules plus maniables, de plus courte durée d'action, (diminuant ainsi les risques d'effets rémanents) et ayant moins d'effets indésirables :
• grâce à une meilleure évaluation préopératoire au cours de la consultation d'anesthésie
• grâce à une meilleure prise en charge peropératoire (réchauffement)
• grâce à une meilleure surveillance peropératoire par le développement du monitorage (cardioscope, pression artérielle automatisée, mesure de la saturation pulsée en oxygène, mesure du CO2 expiré, surveillance hémodynamique)
• grâce à une meilleure surveillance postopératoire en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), appelé encore Salle de Réveil.

Cependant l'anesthésie générale n'est pas exempte d'effets indésirables habituellement bien tolérés :
 Vasoplégie par dépression du baroréflexe. Il en découle une hypotension modérée mais pouvant être majeure en cas de situation d'hypovolémie, d'insuffisance cardiaque ou de surdosage
 Dépression respiratoire centrale (morphinomimétiques et à un moindre degré anesthésiques généraux) ou périphérique (curares). Cet effet dépresseur est contrôlé par ventilation artificielle en peropératoire mais dès lors le risque est déplacé dans la phase postopératoire par effet résiduel de l'anesthésie générale. La SSPI et le monitorage de la SpO2 sont pour cela particulièrement utiles. Le risque respiratoire est bien sûr plus important pour les insuffisants respiratoires qui ont besoin d'une forte activité de leurs centres respiratoires pour avoir une ventilation correcte. Les effets résiduels des médicaments deviennent un véritable problème pour ces patients. C'est dans ces cas que certains prônent les techniques d'anesthésie locorégionale mais celles-ci ont parfois des effets respiratoires périphériques par diminution de la force musculaire des muscles respiratoires ou par dépression de certains réflexes : toux, soupirs, etc…
 Dépression du tonus des muscles des voies aériennes supérieures (anesthésiques généraux, benzodiazépines, morphiniques, curares). Le risque est alors l'apnée obstructive pouvant, en l'absence de traitement immédiat, être mortelle
 Difficultés d'intubation trachéale avec hypoxémie alors que le patient a une dépression respiratoire liée à l'anesthésie.
 Inhalation de liquide digestif par dépression des réflexes protecteurs des voies aériennes lors de l'induction anesthésique ou pendant la phase de réveil
 Choc anaphylactique. Ce risque s'observe plus particulièrement avec les curares mais peut aussi être observé avec les anesthésiques généraux et avec le latex (gants, ballon, masque, tuyau de ventilation, etc…). Le tableau consiste en une profonde hypotension, avec érythème généralisé, éventuellement un bronchospasme pouvant avoir des conséquences graves voire mortelles.

Hormis ces complications menaçant le pronostic vital, diverses complications plus ou moins graves peuvent être observées : ischémie myocardique, accident vasculaire cérébral à l'occasion d'une poussée hypertensive (hémorragie) ou hypotensive (ischémie), atteinte des nerfs périphériques, nausées, vomissements parfois très désagréables, douleurs laryngées post intubation, troubles mnésiques.
Ainsi, si en cas d'anévrysme rompu de l'aorte abdominale il n'est pas question de contre indication de l'anesthésie générale, l'utilité de celle-ci peut être discutée en cas de terrain à risques pour un acte peu douloureux ou non indispensable.
Le terrain joue donc un grand rôle et il est convenu pour évaluer globalement ce risque d'utiliser la classification ASA (American Society of Anesthesiologists) qui a le mérite d'être simple:

• ASA 1 : pas de pathologie notable
• ASA 2 : présence d'une pathologie n'entravant pas la vie courante (par exemple hypertension artérielle contrôlée par le traitement)
• ASA 3 : présence d'une pathologie entravant la vie courante (par exemple angor d'effort)
• ASA 4 : pathologie entravant gravement la vie courante (par exemple grand insuffisant respiratoire)
• ASA 5 : patient moribond (par exemple anévrysme de l'aorte rompu avec collapsus cardio-vasculaire).

OBLIGATIONS :

Les obligations avant une anesthésie générale sont maintenant réglementées par un décret (5/12/94). Celui-ci impose :
1) Une consultation préanesthésique qui doit avoir lieu plusieurs jours avant l'intervention
2) Une visite préanesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l'intervention
3) Un établissement conjoint du tableau opératoire entre les différents acteurs : chirurgiens, anesthésistes, cadres paramédicaux
4) Un monitorage minimum : électrocardioscope, pression artérielle non invasive automatisée, FiO2, SpO2, pression respiratoire, spiromètre, concentration en CO2 expiré
5) La surveillance post-interventionnelle dans une salle spécialiée (SSPI) avec monitorage du tracé ECG, de la SpO2, de la pression artérielle, matériel de ventilation et de réchauffement en sus du matériel d'urgence.
Ces règles sont bien sûr des minima et le progrès médical et technologique a introduit depuis d'autres surveillances qui sont devenues des standards.
Une exception à la consultation d’anesthésie : l’urgence vitale. Ainsi, en cas d’état de choc hémorragique, de péritonite ou d’autres urgences vitales, l’anesthésie générale est pratiquée après avoir posé, si possible, quelques questions qui peuvent modifier la manière avec laquelle l’anesthésie générale va avoir lieu.
Ces questions sont pricipalement :
• Dernière ingestion de boisson, d’aliments ou dernière cigarette.
• Allergie
• Antécédents d’anesthésie générale.
Il est de bonne pratique d’administrer un médicament per os faisant augmenter le pH gastrique (Tagamet® ou Azantac®) en prévision d’une possible inhalation de liquide gastrique.