Anesthésie De La Femme Enceinte

...........::::::::  Anesthésie De La Femme Enceinte :::::::..........

Introduction
• 1 à 2% de femmes enceintes subissent une anesthésie pour chirurgie non obstétricale
• Possible grossesse méconnue:
– Date des dernières règles
– +/- bHCG
• Prise en charge double:
• Patiente enceinte :  modifications physiologiques
• Foetus :  SFA par hypoxie
                  fausse couche ou
                  accouchement prématuré
                  tératogénicité

Types de chirurgie
• Non obstétricale:
– Digestive: appendicectomie, cholécystectomie
– Gynécologiques: kyste ovaire, torsion d’annexes
– Traumatismes
– Neurochirurgie, chirurgie cardiaque
• Obstétricale :
– Cerclage
– IVG

Modifications physiologiques:
conséquences sur l’anesthésie
• Respiratoires:
Augmentation consommation d’O2, Diminution de VR, diminution de CRF
Diminution de réserve en O2
Hypoxie plus rapide lors de l’apnée
Augmentation de ventilation minute
Donne une hypocapnie de base

• Intubation:
– Augmentation de la Taille des seins
– OEdème laryngé
– Prise de poids affectant tissus mous du cou
Donne Une Intubation difficile x 8

• Digestif:
– Diminution de tonus du sphincter inférieur de l’ oesophage
– Augmentation de la pression intra gastrique
– ouverture de l ’angle de His
– sécrétion de gastrine placentaire
donne une Estomac plein

• Circulatoires:
–Diminution des résistances vasculaires systémiques
Donne un hypoTA lors 1re partie de grossesse
– Augmentation du débit cardiaque par  augmentation du volume d ’ éjection systolique et augmentation de la fréquence cardiaque

• Circulation utérine:
– débit sanguin utérin: 10 % du débit cardiaque à terme
– non autorégulée
– sensible aux drogues vasoactives et à la PaCO2
– syndrome de compression aorto cave
Donne une diminution de débit sanguin utérin Donne une SFA

• Hypercoagulabilité
• Diminution de l’activité fibrinolytique plasmatique
• Gène au retour veineux par l’utérus gravide
• Donne un Risque thromboembolique +++

Risque foetal :
• Hypoxie liée à:
– hypoTA maternelle
– hypocapnie maternelle
– hypoxie maternelle
– hypertonie utérine
• Naissance prématurée:
– rôle de l’anesthésie ?
– indication de la chirurgie (sepsis)
– localisation de la chirurgie ?

• Tératogénicité:
– effet tératogène chez l ’animal
• protoxyde d ’azote
• benzodiazépines
– Halogénés
– Propofol: pas d’étude sur la tératogénicité
– Aucune étude clinique chez l ’humain n ’a démontré d ’effet tératogène

En pratique: prémédication
• chirurgie pdt grossesse = source d ’ angoisse pour la patiente+++
• benzodiazépine, hydroxysine
• anti-acide: cimétidine 200mg  (TagametR effervescent) avant l ’induction, à partir de 12 SA

En pratique: induction
• Installation en DD, avec inclinaison en DLG de 15°
• Pré oxygénation: pendant 3 à 5 min
• 4 inspirations profondes moins efficace
• à réserver à l ’urgence extrême
• Pento:
– nécessité de doses moindres ( 5 mg/kg) en début de grossesse
– (Diminution 18% liée à l ’hypoalbuminémie?)
• Propofol:
– pas d’AMM
– nombreuses études concernant la césarienne: absence de retentissement foetal particulier
– pas d’étude sur la tératogénicité au 1er trimestre
• Succinylcholine: 1,5mg/kg
• Manoeuvre de Sellick
• IOT avec sonde de calibre moindre ( 6,5 ou 7 )
• Matériel d ’intubation difficile à proximité
• Aspiration à portée de main

En pratique: entretien
• Morphiniques:
– sufentanil, remifentanil,FENTANYL
• Halogénés:
– Diminution de la MAC de l ’isoflurane, enflurane et halothane en début de grossesse
– effet tocolytique
 • Curares:
– monitorage
– acétylcholine stimule le tonus utérin
Donne une décurarisation titrée (monitorage)

En pratique: post op
• Analgésie+++
– Paracetamol
– AINS: CI au 3°trimestre (canal artériel, HTAP, I Rénale)
– Morphine
– Néfopam: études cliniques insuffisantes
– Tramadol: études cliniques insuffisantes
– Anesthésiques locaux
• Prophylaxie thromboembolique (HBPM)

Anesthésie Loco-Régionale
• A privilégier
• Augmentation de la sensibilité aux anesthésiques locaux
• blocs centraux:
– remplissage vasculaire avec cristalloïdes
– prévention du syndrome aorto cave +++ DLG de 15°
– drogues vasoactives (éphédrine, phényléphrine)

Conclusion : 
• Plusieurs problèmes:
– Estomac plein
– Intubation difficile
– Hypoxie plus fréquente
– Hypotension délétère
– Risque d’accouchement prématuré
• Mais:
– Pas de risque tératogène concernant lesdrogues anesthésiques employées ponctuellement 
• PréO2 pdt > 3min ( si possible)
• IOT en séquence rapide
• Maintien de l’hémodynamique
• Eviter l’hypoventilation
• Préférer l’ALR
• Prise en charge multidisciplinaire